糖尿病是一种由多种原因引起的胰岛素分泌缺陷和（或）作用缺陷而导致以慢性血葡萄糖（即血糖）水平增高为特征的代谢疾病群。
一、分型
1.1型糖尿病（T1DM）：主要与自身免疫有关。青少年起病较急，症状明显，患者多消瘦，有酮症酸中毒倾向。胰岛素分泌不足，需应用胰岛素治疗。
2.2型糖尿病（T2DM）：多见于成年人，起病缓慢，症状相对较轻，中晚期常伴一种或多种慢性并发症。多肥胖，很少自发酮症酸中毒。多数患者不需要依赖胰岛素治疗维持生命。
3.其他特殊类型糖尿病指病因明确的继发性糖尿病。
4.妊娠期糖尿病（GDM）指妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常。
二、病因及发病机制
1．1型糖尿病自身免疫疾病，遗传和环境因素共同参与其发病过程。
2．2型糖尿病遗传和环境因素（肥胖、胰岛素抵抗等）。
三、临床表现
（一）代谢紊乱综合征：典型症状为三多一少：多尿、多饮、多食、体重减轻。
（二）急性并发症
1.糖尿病酮症酸中毒（DKA）最常见。
⑴发病机制：代谢紊乱→脂肪动员分解加速→酮体↑（乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮）→酮症（酮血症和酮尿）+乙酰乙酸和β-羟丁酸消耗大量碱→DKA
⑵诱因：T1DM有自发倾向；感染、胰岛素治疗中断或剂量不足、饮食不当、外伤、手术等。
⑶临床表现：原有症状加重，呕吐、烦躁、呼吸深快、呼气中有烂苹果味（丙酮味）。严重失水，即尿少、P↑、Bp↓、四肢厥冷等。重者昏迷。
2.高血糖高渗透压综合征：以血浆渗透压↑、脱水和意识障碍为主。
3.低血糖
⑴定义：BS＜2.8mmol/L，为低血糖，接受药物治疗的BS＜3.9mmol/L即为低血糖。
⑵表现：交感神经兴奋（心悸、饥饿感、焦虑、手抖、出汗等）和CNS改变（甚至、认知障碍、抽搐等）。夜间因难于发现而易出现低血糖昏迷。
（三）感染：皮肤化脓性感染最常见。
（四）慢性并发症
1.大血管病变：心、脑血管的动脉硬化是2型糖尿病病人的主要死因。
2.微血管病变:糖尿病肾病(1型糖尿病病人的主要死因)、糖尿病性视网膜病变、糖尿病心肌病变。
3.神经病变：周围神经病变最常见，常为对称性，下肢较上肢严重。
4.眼的其他病变黄斑病、青光眼、白内障、屈光改变等。
5.糖尿病足
四、辅助检查
1.尿糖测定：尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索。
2．血糖测定：主要诊断依据，也是监测病情变化和治疗效果的主要指标。
正常人
糖耐量减退
糖尿病
空腹
3.9-6.0
6.1-6.9
≥7.0
餐后2h
≤7.8
7.8-11.0
≥11.1
3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：用于血糖高于正常范围而未达到诊断标准者。
4.糖化血红蛋白A1（GHbA1）和糖化血浆白蛋白测定GHbA1测定可反映取血前2～3个月总的血糖水平。糖化血浆白蛋白（果糖胺）测定可反映取血前2～3周内总的血糖水平。
五、治疗要点
（一）健康教育是重要的基础治疗之一。
（二）饮食疗法是糖尿病治疗的基础措施。
（三）运动疗法与饮食疗法及药物治疗同等重要。
（四）药物治疗
1.口服降糖药物
分类
药物分类
代表药物
适应症
促进胰岛素分泌剂
磺脲类
格列美脲、格列齐特、
格列吡嗪
有一定的胰岛β细胞功能、单用饮食和运动不能控制血糖的2型DM
格列奈类
瑞格列奈、那格列奈、
米格列奈
二肽基肽酶-4抑制剂
西格列汀、沙格列汀、
维格列汀
非促进胰岛素分泌剂
双胍类
二甲双胍/格华止、甲福明
肥胖的2型DM病人；1型用胰岛素治疗效果不好
噻唑烷二酮类
盐酸吡格列酮
胰岛素抵抗和肥胖型糖耐量异常
α-葡萄糖苷酶抑制剂
阿卡波糖
米格列醇
餐后血糖明显升高的2型DM
2.胰岛素治疗：小剂量开始，逐渐加量。
3.糖尿病酮症酸中毒治疗:①输液：首要、关键措施。②小剂量胰岛素治疗。0.1U/kg.h。③纠正电解质及酸碱平衡失调。④防治诱因、治疗并发症。
六、护理措施
（一）饮食控制：控制总热量，定时、定量进餐，合理加餐，严格限制各种甜食，多食含纤维素高的清淡食物，避免饮酒。
（二）合理运动：选择步行、慢跑等需氧运动。最好在餐后1小时进行。运动后心率=－年龄。
（三）用药护理
药物
不良反应
服药时间
磺脲类
低血糖
餐前半小时服用
格列奈类
低血糖、Wt↑
餐前0-15min或进餐时服用
双胍类
消化道反应
餐中或餐后
α-葡萄糖苷酶抑制剂
与第一口饭同时嚼服
（四）胰岛素护理
1.不良反应：①低血糖反应：最常见。应及时测血糖，根据病情进食糖果、含糖饮料或静注50％葡萄液20～30ml。②过敏。③注射部位皮下脂肪萎缩或增生。
2.给药方法：普通胰岛素于饭前半小时皮下注射，中效或长效胰岛素常在早餐前1小时皮下注射。紧急情况下，只有普通胰岛素可静脉给药。
3.注射工具：专用注射器、胰岛素笔、胰岛素泵等。
4.药物抽取：使用1ml或胰岛素注射的专用注射器抽吸，药物剂量须准确，我国常用药物制剂有每毫升含40U或U两种规格。抽吸时可轻轻摇匀药物，但避免剧烈晃动。当需混合使用长、短效胰岛素时，应先抽短效胰岛素，再抽长效胰岛素。
5.药物保存：冰箱内冷藏2～8℃，避光、避热、不能冷冻。
6.注射部位：皮下注射，腹部、三角肌下缘、大腿外侧等。
（五）足部护理
1．每天检查双足1次，观察有无水疱、皮肤破损、甲沟炎、脚癣等。
2．每天洗脚，洗后用柔软毛巾擦干，尤其趾间。
3．冬天注意保暖，避免用热水袋、电热器等直接取暖；夏天避免赤脚行走、穿凉鞋和拖鞋。
4．穿鞋前检查有无异物，鞋不宜过紧，袜子要柔软，每天换洗。
5．促进血液循环，如步行和腿部运动；正确处理伤口，必要就医。
习题
1.糖尿病酮症酸中毒多见于
A．1型糖尿病
B．2型糖尿病
C．其他特殊类型糖尿病
D．妊娠糖尿病
E．非胰岛素依赖型糖尿病
2．下列关于１型糖尿病的叙述正确的是
A．多见50岁以上的成年人
B．易发生酮症酸中毒
C．起病缓慢
D．有胰岛素抵抗
E．主要以口服降糖药治疗
3．糖尿病患者出现多尿的原因是
A．饮水过多
B．精神因素
C．肾小球滤过下降
D．肾小管重吸收功能下降
E．血糖升高引起的渗透性利尿
4．2型糖尿病的主要死因
A．心脑血管病变
B．感染
C．糖尿病肾脏病变
D．糖尿病足
E．糖尿病周围神经病变
5．糖尿病最常见的神经病变是
A．嗅神经
B．视神经
C．周围神经
D．动眼神经
E．面神经
6．糖尿病患者最常见的急性并发症是
A．感染
B．周围神经病变
C．乳酸酸中毒
D．酮症酸中毒
E．糖尿病非酮症高渗性昏迷
7．糖尿病酮症酸中毒的患者呼气中出现
A．恶臭味
B．芳香味
C．大蒜味
D．氨味
E．烂苹果味
8．诊断糖尿病的主要方法是
A．空腹血糖测定
B．尿糖测定
C．血常规
D．血脂
E．心电图
9．对可疑糖尿病患者最有诊断意义的检查是
A．糖化血红蛋白测定
B．空腹血糖测定
C．口服葡萄糖耐量试验（OGTT试验）
D．血清C肽测定
E．血清胰岛素测定
10．最易引起低血糖反应的药物是
A．二甲双胍
B．苯乙双胍
C．优降糖
D．拜糖平
E．文迪雅
11．双胍类降糖药的最佳服药时间是
A．空腹
B．餐中或餐后
C．吃第一口饭的同时
D．睡前
E．餐前30min
12．对糖尿病患者足部护理错误的是
A．趾甲不要修剪过短
B．宜穿紧的鞋袜
C．趾间保持干燥
D．注意足部卫生
E．检查有无外伤
13．有关糖尿病患者使用胰岛素治疗的做法错误的是
A．使用专用注射器
B．局部应严密消毒
C．注射部位需经常更换
D．胰岛素应冷冻保藏
E．注意胰岛素有效期
14．配制混合胰岛素时，先抽短效胰岛素的目的是防止
A．副作用增加
B．丧失胰岛素的速效性
C．发生中和反应
D．胰岛素分解加速
E．药效下降
15．曹先生，50岁，肥胖体型，空腹血糖7.8mmol/L，以下哪项治疗首选
A．饮食控制
B．中药治疗
C．口服降糖药
D．胰岛素皮下注射
E．不予处置，继续观察
16．李先生，45岁，多饮，多食，多尿，体重减轻9年，诊为糖尿病，之后一直用胰岛素治疗，近半年出现面及双下肢水肿，尿蛋白（+++），该患者可能的诊断是
A．营养不良
B．糖尿病肾病
C．右心衰竭
D．肝硬化
E．低蛋白血症
17．张先生，65岁，糖尿病病史十余年，近两年来经常出现活动后心慌、胸闷、气短，伴心前区疼痛，休息后可缓解，考虑该患者可能合并
A．微血管病变
B．青光眼
C．酮症酸中毒
D．大血管病变
E．白内障
18．田女士，20岁，患Ⅰ型糖尿病，应用胰岛素治疗时突然出现了心慌、出汗、面色苍白、饥饿，随即意识不清。对该患的首要护理正确的是
A．50％葡萄糖静脉注射
B．心电图检查
C．加用二甲双胍
D．应用呼吸兴奋剂
E．加用升压药
19．患者，女性，26岁。l型糖尿病。因感冒食量减少而中断胰岛素治疗3日，突发昏迷，Kussmaul呼吸，皮肤弹性差，脉细速，血压下降，尿量减少，血糖强33.3ol／L，血尿素氮、肌酐偏高，白细胞15×l09／L．中性粒细胞86％，尿糖、尿酮体强阳性。诊断考虑
A．感染性休克
B．糖尿病酮症酸中毒昏迷
C．糖尿病肾病尿毒症昏迷
D.高渗性非酮症糖尿病昏迷
E．乳酸性酸中毒
(20～21题共用题干)
患者，女性，55岁。糖尿病病史7年，长期胰岛素治疗，某日凌晨突然感到饥饿难忍、全身无力、心慌、出虚汗，继而神志恍惚。
20．护士应首先考虑发生了
A．胰岛素过敏
B．低血糖反应
C．酮症酸中毒早期
D．高渗性昏迷先兆
E．血容量不足
21.护士应立即采取的措施是
A.配血、备血
B.协助患者饮糖水
C.进行血压监测
D.建立静脉通路
E.专人护理
（22～24题共用题干）
李先生，25岁。Ⅰ型糖尿病患者，长期应用胰岛素治疗。2天前受凉后出现发热、咳嗽、咳痰，1小时前出现嗜睡、烦躁不安急诊入院。检查：体温38．6℃，脉搏次/分，呼吸26次/分，皮肤干燥，呼吸深大，心肺无异常，肝脾未触及。血糖33.3mmol/L，尿素氮20mmol/L，血钠mmol/L，血钾4.1mmol/L，C02-CP15mmol/L，尿酮体3+。
22．该患者最可能出现的是
A．脑出血昏迷
B．糖尿病酮症酸中毒
C．乳酸酸中毒
D．尿毒症昏迷
E．低血糖昏迷
23．使用胰岛素治疗时采用哪种给药方法
A．长效胰岛素皮下注射
B．大剂量速效胰岛素皮下注射
C．大剂量速效胰岛素持续静脉滴注
D．小剂量速效胰岛素皮下注射
E．小剂量速效胰岛素持续静脉滴注
24．对患者的处理错误的是
A．立即补液
B．立即应用胰岛素
C．尿酮体消失即停用胰岛素
D．寻找并处理诱因
E．纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调
（25～27题共用题干）
患者，女性，58岁，糖尿病病史2年，经控制饮食、运动、口服降糖药物治疗，效果不理想，遵医嘱加用胰岛素治疗
25.开始使用胰岛素治疗时一般选用
A.速效胰岛素从小剂量开始
B.速效胰岛素从大剂量开始
C.速效与长效联合应用
D.长效胰岛素从大剂量开始
E.长效胰岛素从小剂量开始
26.进行保健指导时，不正确的指导是
A.坚持饮食计划
B.学会尿糖监测
C.掌握胰岛素注射技术
D.多食新鲜水果
E.适当运动以减轻症状
27.有关糖尿病患者使用胰岛素治疗的做法错误的是
A.局部应严密消毒
B.注意胰岛素有效期
C.注射部位需经常更换
D.使用专用注射器
E.胰岛素应冷冻保藏
答案
1.A2.B3.E4.A5.C6.D7.E8.A9.C10.C11.B12.B13.D14.B15.A16.B17.D18.A19.B20.B21.B22.B23.E24.C25.A26.D27.E
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